Заявление о приеме на обучение
МАУ ДО "ЦДТ"
От _________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ
Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной
программы ______________________ направленности ____________________________________
__________________________________________________________________________________,
(далее – Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже
Сведения о родителе (законном представителе):
Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя): ____________________________
___________________________________________________________________________________
Телефон родителя (законного представителя): ___________________________________________
Место жительства родителя (законного представителя): ___________________________________
___________________________________________________________________________________
Сведения об Обучающемся:
Номер сертификата дополнительного образования:_______________________________________
Фамилия, имя и отчество обучающегося:_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата рождения обучающегося: ________________________________________________________
Место жительства обучающегося: _____________________________________________________
С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности МАУ ДО "ЦДТ", с правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен.
___________________/______________________ /
Подпись
расшифровка
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, __________________________________________________________________________ ,
проживающий по адресу _____________________________ _________________________________
паспорт __________ №_________________ , выданный «______» ______________ 20____г.
___________________________________________________ ________________________________ ,
являясь родителем (законным представителем) ___________________________________________
проживающего по адресу _____________________________________________________________
__________________________________________________, в соответствии с требованием статьи 9
Федерального закона от 27.07.2006 г. №152- ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку
персональных данных, а именно:
фамилия, имя, отчество; сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место жительства;
номер телефона; фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка; место жительства ребенка; номер
телефона ребёнка; сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.
поставщику образовательных услуг МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ЦЕНТР ДЕТСКОГО ТВОРЧЕСТВА", юридический адрес
которого: 624140, Свердловская обл, г. Кировград, ул. Свердлова, д. 47, в целях организации обучения по
выбранным образовательным программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием
средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление
персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в
целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков,
установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по
письменному заявлению.
«___» __________ 20____г.
________________ /______________________________ /
Подпись
Расшифровка
